Ernia Discale - Lombare - Cervicale

L'ernia del disco è una affezione della colonna vertebrale consistente in una rottura o uno sfiancamento dell'anello fibroso del disco e conseguente dislocazione del nucleo polposo.


Rappresenta la più frequente patologia della colonna vertebrale e ne può colpire i vari tratti (cervicale, dorsale e lombare) ed è espressione di una malattia del disco intersomatico (struttura fibrosa interposta tra due vertebre e composta da nucleo ed anulus) per cui si verifica la fuoriuscita della parte centrale, il nucleo polposo, attraverso una lacerazione dell'anulus nel canale spinale con conseguente compressione delle radici spinali e/o del midollo. Il tratto di rachide più frequentemente interessato da tale patologia è quello lombare (circa il 90% dei casi) seguito da quello cervicale (circa l'8-10% con maggiore incidenza tra i 30 ed i 40 anni) ed infine quello dorsale (meno dell'1%).


Figura1voluminosa ernia discale L4-L5
Figura2ernia discale cervicale C6-C7

        

 
Figura 3ernia discale dorsale
Figura 4voluminosa ernia discale L5-S1 con grave compressione della cauda
 

       



La sintomatologia varia a seconda del segmento vertebrale interessato, della posizione dell'ernia in rapporto alle altre strutture ossee e nervose (mediana, laterale, intraforaminale, espulsa, migrata). I disturbi più frequenti lamentati dai pazienti sono: dolore e/o parestesie (senso di intorpidimento e/o formicolio) lungo il territorio di irradiazione del nervo interessato dalla compressione.

Nel tratto cervicale la sintomatologia algica interessa il collo, la spalla con irradiazione ad uno degli arti od entrambi talvolta esteso fino alla mano ed è esacerbata dai movimenti del collo,

Nel tratto lombo-sacrale il dolore interessa la schiena, il gluteo e l'arto inferiore mono o bilateralmente fino a coinvolgere talvolta il piede.

Alcune posizioni sono d'aiuto nell'alleviare il dolore acuto. Nel dolore cervi-brachiale, per esempio, il paziente trova spesso sollievo mantenendo il braccio in una posizione elevata dietro la testa perché questa posizione allevia la pressione sul nervo.

Talvolta alla sintomatologia algica si può associare una sintomatologia deficitaria di tipo sensitivo con ipoestesia e/o motorio con ipostenia ( debolezza) degli arti interessati.

In presenza di una voluminosa ernia discale che occupa il canale spinale si possono avere gravi sindromi cliniche ed in particolare nel tratto cervicale e dorsale una voluminosa ernia discale può comprimere il midollo spinale dando origine ad una grave sindrome clinica di sofferenza midollare con gravissimi deficit sensitivi e motori.

Nel tratto lombare una voluminosa ernia discale può comprimere la cauda (composta da radici nervose) e dare origine ad una sindrome della cauda con gravi disturbi sfinterici.


Diagnosi: la sofferenza della radice interessata dalla compressione discale è obiettivata in prima istanza da un accurato esame neurologico, neuroradiologico (RX, TC,RMN) ed elettrofisiologico (EMG,P.E.).

La TC (tomografia computerizzata) permette anche un esame dinamico sotto carico (axial load CT scan) e la ricostruzione di dettagli anatomici bi e tridimensionali che evidenziano in modo dettagliato i rapporti tra il  disco intervertebrale, l'ernia  e le strutture ossee, permettendo la diagnosi e quindi la programmazione dell'intervento chirurgico.

La RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) evidenzia in modo più particolareggiato le condizioni anatomiche e quindi la posizione dell'ernia in rapporto allo spazio discale e con l'uso del mezzo di contrasto (gadolinio) permette di differenziare in caso di persistenza della sintomatologia algica dopo intervento chirurgico la presenza di fibrosi dalla recidiva e rileva in caso di complicanze la presenza di discite, ascessi epidurali e la persistenza di frammenti erniari. Lo studio elettrofisiologico permette di individuare con l'esame elettromiografico (E.M.G.) la sofferenza di una radice nervosa e con i potenziali evocati (P.E.) una sofferenza del midollo spinale.

Terapia conservativa: il trattamento deve essere in primo luogo conservativo (antinfiammatori ed antidolorifici, compresi i cortisonici) e riposo a letto per qualche giorno per evitare sollecitazioni meccaniche sulla colonna. A questo fine si possono utilizzare anche collari cervicali e/o busti lombari. Superata la fase algica è opportuno un periodo di terapia fisica per rinforzare i muscoli addominali, paravertebrali e del collo, dando maggiore solidità alla colonna riducendo le sollecitazioni meccaniche sulla radice nervosa interessata dalla compressione.

E' ovvio che in presenza di una voluminosa ernia le probabilità di successo della terapia conservativa si riducono notevolmente.
 

Ernia Discale Lombare

 
Terapia chirurgica:

- microdiscectomia eseguita con tecnica microchirurgica (microscopio assistita) con incisione cutanea di circa 4 cm, minima esposizione ossea, preparazione della interemilaminectomia anche con utilizzo di microtrapano e localizzazione della radice compressa dall'ernia, asportazione dell'ernia, pulizia del disco intersomatico e decompressione della radice nervosa. Questo intervento con tecnica microchirurgica riduce i traumi dei tessuti molli, l'estensione della rimozione ossea, il sanguinamento intra operatorio ed i rischi di cicatrice del cavo operatorio. Permette, inoltre, di utilizzare tecniche di sutura intradermica con buoni risultati estetici.
Il dolore radicolare scompare subito dopo l'intervento, mentre la regressione degli altri sintomi avviene con gradualità; scompaiono le parestesie e ritorna la sensibilità, quindi migliorano i riflessi e per ultimo la motilità (possono passare anche più di 6 mesi).
 
- endoscopia : è una tecnica chirurgica che utilizza un sistema ad alta tecnologia che si avvale di videocamera ad alta risoluzione e strumenti dedicati ( pinze, frese per microtrapano, sonde per radiofrequenza) consentendo l’esecuzione di interventi di asportazione  di ernie espulse, discetomia e nucleo plastica in modo minimamente invasivo (MISS_ Minimally Invasive Spine Surgery).
La mini invasività, con il rispetto dei muscoli, la minima perdita ematica e la  ridotta manipolazione delle strutture nervose, abbrevia i tempi di degenza, riduce il dolore post-operatorio ed il rischio di cicatrice.
Il tasso di recidiva è comparabile  con la tecnica microchirurgica (3-4 %)
L’endoscopia prevede due approcci chirurgici:
- via interlaminare
-via transforaminale
La tecnica prevede l’introduzione percutanea di una cannula di lavoro attraverso la quale si introduce l’endoscopio che permette, attraverso una visione diretta sul monitor, l’esecuzione della procedura chirurgica.
 
L’attuale evoluzione tecnologica con strumentari dedicati consente di trattare con questa metodica, in paziente selezionati, anche la stenosi del canale lombare.

 

Ernia Discale Cervicale


Trattamento chirurgico: L'approccio più comune per la chirurgia del disco cervicale è quello anteriore, mentre l'approccio posteriore viene utilizzato meno comunemente e nei casi associati ad altre condizioni patologiche come ad esempio una stenosi del canale vertebrale che necessita di decompressione a più livelli.

Discectomia cervicale anteriore con fusione: Il chirurgo pratica una piccola incisione sulla parte anteriore del collo lungo una piega della cute per rendere meno evidente possibile la cicatrice cutanea. I muscoli del collo, i vasi sanguigni e i nervi vengono spostati lateralmente e vengono esposti  i corpi vertebrali ed il disco. 

Mediante l'utilizzo di strumenti adatti si asporta il disco erniato che comprime la radice nervosa e gli eventuali osteofiti (ipertrofia ossea reattiva alla discopatia). Dopo la rimozione del disco lo spazio discale intervertebrale può essere riempito con un trapianto osseo o con una gabbia (cage) riempita di materiali che favoriscono la fusione ossea che è un processo di unione delle ossa. Le cage possono essere di vari materiali ( titanio, carbonio, Peek).

Figura 5: Ernia discale C5-C6 trattata con approccio anteriore e cage in carbonio -rx pre-operatorio
Figura 6: Rx post-operatorio

 

       



Placche metalliche e viti ( in Titanio e quindi compatibili con la Risonanza Magnetica) possono essere usate per fornire un'ulteriore stabilità alla colonna cervicale ed, eventualmente, un migliore tasso di fusione.

Figura 7: Ernia discale C4-C5 trattata con cage e placca e viti
Figura 8: Ernia discale C3-C4 e C4-C5 trattata con cage e placca e viti

 

      



Impianto di protesi discale: in soggetti giovani con ernia discale molle utilizzando la stessa tecnica precedentemente descritta di discectomia per via anteriore invece di favorire la fusione si può inserire nello spazio discale una protesi artificiale con lo scopo di preservare la motilità del segmento cervicale trattato.

Esistono molti tipi di protesi discali di vari materiali e caratteristiche diverse.  L'impianto di protesi conserva il movimento ed evita l'insorgenza di una sindrome giunzionale (previene cioè la degenerazione del disco e quindi la possibilità di una ernia discale  al livello adiacente).

Figura 10: protesi discale
Figura 11: ernia discale C5-C6 trattata con protesi

 

    



Discectomia cervicale posteriore: Viene praticata un'incisione cutanea di circa 5 cm nella parte posteriore del collo. I muscoli vengono separati dalla porzione ossea posteriore della vertebra (lamina) ed una parte di quest'ultima viene asportata per visualizzare la radice nervosa e lo spazio discale. A questo punto viene asportata la porzione del disco che comprime la radice nervosa. L'intervento chirurgico può essere completato allargando il forame cioè quella parte ossea da cui fuoriesce la radice dal canale vertebrale per impedire un futuro incarceramento e compressione della radice stessa.
 


N.B. Queste informazioni sono di carattere generale e non sostituiscono in ogni modo la diagnosi e le indicazioni al trattamento che devono essere gestite dal medico specialista.


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