Fratture vertebrali da osteoporosi

OSTEOPOROSI
L’osteoporosi rappresenta una malattia con un grosso impatto sociale.
La sua incidenza aumenta con l’età e poiché nei prossimi vent’anni è previsto un aumento della percentuale della popolazione oltre i 65 anni di circa il 25 % ed è quindi probabile un proporzionale incremento dell’incidenza dell’osteoporosi.
Fratture vertebrali, non sempre sintomatiche, sono state riscontrate in oltre il 20% dei soggetti con oltre 65 anni di età in entrambi i sessi, spesso per traumi considerati a bassa energia (es. cadute accidentale dalla posizione eretta, attività quotidiane ecc).
L’osteoporosi è un disordine metabolico osseo che è un tessuto dinamico e per tutta la vita viene rimodellato sostituendo il tessuto osseo vecchio con un tessuto osseo nuovo. Il tessuto osseo è costituito da una componente minerale, da una matrice organica (collageno) e da cellule ed acqua.
L’osteoporosi causa perdita della componente inorganica e del collageno rendendo le ossa meno resistenti alle forze compressive e più fragili. Molti fattori ambientali, genetici e farmacologici sono implicati nello sviluppo dell’osteoporosi.
Fattori di rischio principali sono l’età avanzata, il sesso femminile, il basso indice di massa corporea (Body mass index-BMI-si calcola peso corporeo in Kg/il quadrato dell’altezza in metri) prolungati trattamenti con cortisone, tabagismo, consumo alcolico
L’osteoporosi viene classificata in PRIMITIVA che non dipende da altre malattie ed a sua volta suddivisa in post-menopausale e senile e SECONDARIA che dipende invece da altre malattie o ridotto stimolo meccanico ad esempio per una lunga immobilizzazione
La diagnosi strumentale si effettua con un esame di MINERALOMETRIA OSSEA (MOC) con tecnica DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) un esame che utilizza i raggi X per determinare la massa e la densità minerale ossea o in distretti ad es. le VERTEBRE o su tutto lo scheletro (Total Body)
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito il valore soglia per diagnosticare l’osteoporosi che fa riferimento alla densità ossea misurata con apparecchio DEXA.
Il trattamento dell’osteoporosi è finalizzato alla prevenzione del rischio fratturativo con indicazione a cambiamenti di abitudini di vita con dieta appropriata e regolare attività fisica, ed eliminando i fattori di rischio (fumo, alcool ecc.)
La terapia farmacologica deve essere instaurata con criteri di appropriatezza legati al rapporto rischi/benefici ed ad un corretto impiego delle risorse ed al rischio di frattura.
Il rischio di frattura in Italia è valutato con un algoritmo DeFRA (Derived Fracture Risk Assessment) che consente una stratificazione del rischio che viene utilizzata nella scelta del trattamento più idoneo per ogni paziente.
La terapia medica prevedo l’utilizzo di molteplici principi attici (Bifosfonati, Denosumab, Teriparatide, Ranelato di stronzio, terapia ormonale sostitutiva, Modulatori selettivi del recettore estrogenico) ed ognuno ha caratteristiche ed indicazioni specifiche.

FRATTURE
L’osteoporosi, riducendo il tono calcio delle vertebre quindi indebolendole, può causare fratture da compressione definite comunemente come “crolli vertebrali” che raramente esordiscono acutamente con danni neurologici, ma causano intenso dolore alla colonna vertebrale localizzato in corrispondenza del livello vertebrale colpito che peggiora con il carico (DOLORE MECCANICO). Rimane comunque essenziale indagare con una anamnesi accurata la storia clinica in relazione a neoplasie, tubercolosi, infezioni sistemiche o presenza di altre fratture.
La maggiore incidenza di fratture si ha tra D8 ed L3. Le fratture vertebrali sono classificate secondo lo schema di Genant che valuta la riduzione in percentuale della altezza del corpo vertebrale classificandole in lievi (20-25%), moderate (26-40%) e severe (>40%). Il controllo del dolore ed il consolidamento è quindi l’obbiettivo di ogni trattamento.
La diagnosi di una frattura vertebrale osteoporotica richiede l’esecuzione di RX, TC ed RMN per valutare l’estensione del crollo vertebrale, l’interessamento dei peduncoli vertebrali, l’interessamento della corticale, l’età della frattura, la concomitante presenza di altra patologia degenerativa (stenosi, ernia, listesi ecc)
La RMN consente di valutare l’occupazione del canale vertebrale e l’acuzia della frattura con l’utilizzo di sequenze di acquisizione particolari.
Il trattamento conservativo prevede l’uso di busto (ortesi) e l’instaurarsi di una terapia medica appropriata per il dolore e per l’osteoporosi.
Alla terapia medica deve essere associato un corretto stile di vita evitando eccessivo stress sul rachide ed una corretta alimentazione correggendo i deficit nutrizionale apportando quindi calcio vitamina D e proteine alla dieta.
L’ortesi ha la funzione di ridurre il dolore stabilizzando la colonna, impedire una postura cifotica, limitare i movimenti. Esistono molte tipologie di busto ed uno dei più usati è il busto in estensione a tre punti.
 
CHIRURGIA VERTEBRAL E IN PAZIENTI OSTEOPOROTICI
Nei paziente con fratture che non rispondono alla terapia conservativa con ortesi e terapia medica o mostrano una progressiva cifotizzazione si può valutare l’opportunità di rinforzo del corpo vertebrale (VBA-Vertebral Body Augmentation).
Il trattamento mira ad ottenere il consolidamento della frattura vertebrale eliminando i micromovimenti che sono all’origine del dolore ripristinando resistenza (capacità di sopportare il carico) e rigidità (limitazione micromovimenti). La VBA non è indicata nelle fratture comminute per il rischio di stravaso del materiale iniettato.
Per ottenere il consolidamento si inietta del cemento (PMMA) ad alta viscosità o altri materiali con diversa viscosità (Calcio Fosfato, silicone, resina ceramica ecc) nella vertebra con strumenti cannulati attraverso i peduncoli vertebrali (via trans-peduncolare) con due tecniche:

Se la frattura osteoporotica è instabile, coinvolge il muro posteriore, è cuneizzata con angolo maggiore di 10°ed ha dato a luogo a compressione di strutture nervose con comparsa di deficit è indicato un trattamento chirurgico con stabilizzazione posteriore con uso di sistemi con viti cementabili e/o ad espansione. (PSA-Pedicle Screw Augmentation)
L’osteoporosi rende più difficoltoso anche il trattamento di altre patologie degenerative della colonna, anche in assenza di fratture, che richiedano una stabilizzazione strumentata (es. spondilolistesi)

Nel caso sia necessario utilizzare sistemi di stabilizzazione con viti peduncolari  si ricorre ad una AUGMENTATION SURGERY con tecnica mini-invasiva percutanea eseguendo o una cifo/vertebro plastica a cielo aperto per avere un appoggio anteriore inserendo poi viti  peduncolari, od a viti cementabili od ad espansione per  rendere più stabile l’ancoraggio riducendo la possibilità di cedimento (Pull Out) e mobilizzazione (Loosening) delle viti peduncolari e consente spesso di poter eseguire una fissazione corta , cioè che interessa il minor numero possibile di vertebre.
La chirurgia vertebrale nei pazienti osteoporotici per ottimizzare il risultato deve essere associata ad un accurato inquadramento del malato, specialmente delle comorbilità presenti e del livello di malattia per personalizzando trattamento medico specifico pre-operatorio e la tecnica chirurgica.

Le tecniche chirurgiche prevedono: